Mortalidad asociada a fracturas de miembro pélvico en paciente con enfermedad renal crónica en el Antiguo Hospital civil Fray Antonio Alcalde

Abstract

Una de las múltiples complicaciones de la enfermedad renal crónica es su efecto sobre la calidad mineral ósea a afectar la densidad y volumen del hueso trabecular, demostrando una clara correlación entre la enfermedad renal crónica (ERC) y el aumento en la asociación de fracturas, principalmente en las fracturas de cadera con un aumento considerable de la mortalidad.

La ERC se define como la presencia de alteración en la estructura o función renal, siendo tomados como criterios diagnósticos de la ERC como son algunos marcadores de la función renal como la elevación de la creatinina serica, disminuyendo la tasa de filtrado glomerular (TFG) por debajo de 60 ml/min/1.73 m2 por una duración mayor de tres meses.

La enfermedad renal crónica afecta aproximadamente de 5-10% de la población mundial siendo asociada a diversas alteraciones sistémicas dentro de los cuales se engloban los trastornos en el metabolismo mineral óseo, así como osteopenia y osteoporosis con un aumento en el riesgo de sufrir alguna fractura y por consiguiente aumento de la mortalidad asociada a fracturas.

Se estima que al menos el 50% de los pacientes con ERC han presentado por lo menos 1 fractura antes del inicio de terapia de sustitución renal. En el estudio NHANES III del 2006 se encontró que en pacientes mayores de 50 años con ERC con tasa de filtrado glomerular entre 15 y 59 ml/min presentaron dos veces más riesgo de presentar una fractura de cadera respecto a pacientes control, asimismo en grados iniciales de la enfermedad se presenta una disminución de la calidad ósea con alteración ósea desde niveles histológicos siendo manifestada como un aumento de la actividad de osteoclastos y una diminución de la actividad osteoblástica provocando una disminución en la densidad mineral ósea.

Siendo por sí mismas las fracturas de miembro pélvico un gran porcentaje de fracturas cada año, siendo las fracturas de cadera cada vez más comunes en la etapa más avanzada de la vida en la población general, sin embargo, esto se ve incrementado en el paciente con enfermedad renal crónica siendo asociadas a un alto riesgo de mortalidad y una alta tasa de complicaciones

Los reportes a un año respecto a la tasa de mortalidad en la población general en el paciente añoso con fracturas de fémur proximal van del 15 al 40% sin embargo esto puede verse incrementado a más del 50% en el enfermo renal crónico,(2) esto es debido a los múltiples comórbidos asociados y al aumento de las complicaciones postquirúrgicas como pueden ser hematoma, infección, falla de implanta y no unión aumentando significativamente el riesgo de muerte en el paciente con enfermedad renal crónica

Las fracturas de miembro inferior son una importante causa de morbimortalidad en la población general viéndose aumentada en 4.4 veces más la probabilidad de sufrir una fractura en el paciente con enfermedad renal crónica, esto debido a lo anteriormente mencionado en el metabolismo óseo, sin embargo, existen otros factores de riesgo en esta población que podrían ser determinantes en el riesgo de sufrir una fractura como son, edad avanzada, tabaquismo, sexo femenino, bajo índice de masa corporal.

Encontrando en el índice de masa corporal (IMC) un factor protector para predecir el riesgo de fractura en el enfermo renal crónico, reduciendo el riesgo en un 11% por cada unidad que se incremente el IMC.

Los pacientes con enfermedad renal padecen una enfermedad ósea metabólica conocida como osteodistrofia renal, la cual se relaciona con cambios en el hueso y el metabolismo óseo provocando alteraciones sistémicas como son alteración en los niveles de calcio y fosforo, aumento en la hormona paratiroidea (PTH), así como alteración en los niveles de aluminio, ocasionando un aumento del riesgo de fatiga o fallo de implante en hasta 5 veces esto debido a la mala calidad ósea, trayendo consigo otro problema al momento de elegir el implante ideal por la menor densidad mineral ósea (DMO) dificultando el tratamiento de las fracturas con osteosíntesis.

Por otro lado, el fosforo juega un papel fundamental en el desarrollo mineral óseo junto con la disminución del calcio sérico, así como los niveles elevados de la hormona paratiroidea (PTH) encontrando relación en la morbimortalidad del paciente con enfermedad renal crónica y la hiperfosfatemia.

La osteodistrofia renal se divide en dos tipos principales la enfermedad por alta remodelación y por baja remodelación.

Enfermedad por alta remodelación, existe una retención de fósforo cuando el filtrado glomerular ha disminuido en un 25% no se puede eliminar fosfato por el riñón por lo que empieza a aumentar el fósforo sérico lo que provoca aumento de la PTH provocando resistencia en el esqueleto a las acciones de la PTH y un hiperparatiroidismo secundario, a su vez debido a la lesión tubular en el riñón se impide la 1-hidroxilación de la Vitamina D, alterando en múltiples niveles el metabolismo óseo.

Enfermedad por baja remodelación es debida a la sobrecarga de aluminio el cual es un elemento utilizado en diálisis, siendo este grado de afectación proporcional a la sobrecarga de aluminio teniendo un mayor o menor efecto en la osteodistrofia renal. El aluminio en altas cantidades producirá un bloqueo en la diferenciación y proliferación de osteoblastos, así como impide la secreción de PTH impidiendo la mineralización ósea normal del hueso.

Varios estudios epidemiológicos han demostrado el aumento del riesgo de fracturas de miembros pélvicos en pacientes sometidos a hemodiálisis con una incidencia que oscila entre 2.9 y 29.3 por 1000 años-persona, estos datos concuerdan con la fisiopatológica de la enfermedad renal crónica en estadio terminal y la alteración en el metabolismo óseo siendo un recursos de fragilidad ósea y de las fracturas, considerando que en su mayoría se trata de población de edad avanzada con sarcopenia lo que condiciona a un mayor riesgo de caídas y por consecuente un aumento en las fracturas en el paciente enfermo renal en estadio terminal.