Afectación axial y su asociación con alteración disejecutiva/visuoespacial en enfermedad de Parkinson avanzada por medio del Monteral Cognitive Assessment (MoCA).

Abstract

Introducción La enfermedad de Parkinson es un padecimiento neurodegenerativo que se desarrolla a lo largo de años, y se caracteriza principalmente por temblor de reposo, rigidez y bradicinesia, asociado a la degeneración de la pars compacta de la sustancia negra. Gradualmente existe también afectación de la estabilidad postural, de la postura, de la marcha y, a pesar de la descripción original de James Parkinson de que la función intelectual estaba preservada, la prevalencia acumulada a 8 años en deterioro cognoscitivo es de 78% en algunas series, con una duración promedio de 10 años desde desde el inicio de la enfermedad al desarrollo de demencia en otras series. 1 En la práctica clínica cotidiana existe una escala unificada (Unified Parkinson Disease Rating Scale UPDRS) diseñada para detectar con gran sesibilidad los cambios asociados con la progresión de la enfermedad o en respuesta al tratamiento. Tiene cuatro secciones: Parte I, cognitivo/motivacional (items 1.1 a 1.13); Parte II experiencias motoras de la vida diaria (items 2.1 a 2.13); Parte III examen motor ( items 3.1 a 3.18); y parte IV, complicaciones motoras del tratamiento (items 4.1 a 4.6). La subescala III tiene items dedicados a la presencia de afectación axial: hipofonia (18), rigidez axial (23), levantarse de una silla (30), postura (31), marcha (32), estabilidad postural (33) y bradicinecia corporal (34)2. Justificación Es bien sabido que la afectación axial se asocia más al deterioro cognoscitivo de los pacientes con enfermedad de Parkinson y que la principal afectación cognitiva en estos pacientes es el trastorno disejecutivo con problemas en las áreas respectivas de tipo visuoespacial/ejecutivo, atención y recuerdo diferido, en los items del Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Existen un estudio reciente de 2018 que han mostrado esta correlación en pacientes con mas de 3 años de diagnóstico, y ha encontrado una mayor asociación de deterioro cognoscitivo con la severidad de la bradicinesia y rigidez 3. En nuestro conocimiento no existen estudios semejantes en nuestra población mexicana que investiguen si existe una relación directa con alguno de estos síntomas y replique los resultados previamente encontrados en estos dos estudios. Además los estudios realizados se hicieron con los pacientes en ON medicamento en presencia de fluctuaciones motoras, para comparar los hallazgos, pero nosotros pretendemos evaluar a los pacientes en OFF medicamento, para generar una situación más típica de la evolución natural de la enfermedad, cuando se valore el UPDRS-III y el MoCA se valorará con los pacientes en ON medicamento. Lo anterior permitirá evaluar la posibilidad de relacionar otros síntomas axiales en OFF medicación con el deterioro cognitivo en forma más adecuada. Es por esto que hemos decidido hacer un estudio transversal analítico para buscar estas asociaciones. Antecedentes Al momento del diagnóstico se calcula que un 20% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen deterioro cognitivo leve 4. La función cognitiva se ha asociado a disfunción de vias colinergicas y dopaminergicas e incremento de los cuerpos de Lewy mas efectos de patologia vascular . La fisiopatologia del deterioro cognitivo en patologias asociadas a cuerpos de Lewy involucra otros neurotransmisores como serotonina, ácido γ- aminobutírico (GABA), glutamato mas agregación de α- sinucleina , deposición de cuerpos de Lewy, ovillos neurofibrilares, y carga de placa amiloidea que actuan en forma sinérgica 5. Desde el año 2000 Meg Morris reportó que la estabilidad postural empeora en pacientes que llevan a cabo una tarea cognitiva un estudio con 45 pacientes con Enfermedad de Parkinson, un grupo tenia historia de caidas y el otro no, todos fueron evaluados en “ON”, a quienes se les daba la tarea de decir los dias de la semana en orden inverso mientras se les aplicaban el “pull test”. Encontraron que los pacientes con Parkinson avanzado e historia de caídas tenían mas dificultad en mantener el balance en respuesta a cambios de su centro de gravedad y la estabilidad postural empeoraba cuando se recitaban los dias de la semana. Esto apoya que la estabilidad postural y las tareas cognitivas comparten vias comunes 6. En 2009 Joana pereira, asoció las alteraciones visuoespaciales a la disminucion de la sustancia gris en los giros fusiforme, parahipocampal y occipital medio. Llevó a cabo un estudio con 36 pacientes con enfermedad de Parkinson comparandolos con 20 controles sanos. A los pacientes con Parkinson se les diagnosticó usando los criterios del Banco de Cerebros de sociedad del reunio Unido para la Enfermedad de Parkinson. Se evaluró la función visuoespacial usando la prueba de reocnocimiento facial de Benton, la prueba de discriminacion de forma visuales y ela prueba de reconocimiento de memoria de Warrington. Se hizo una análisis de correlaqcion entre deterioro cognitivo y perdida de sustancia gris usandomorfometria basada en voxel usando un resonador de 1.5 Teslas. La comparacion entre los controles y casos mostraron disminucion de la sustancia gris en la enfermedad de Parkinson. Lo cual muestra las tareas visuaespaciales y visuopercetuales reflejan cambios estructurales en la sustancia gris en las regiones corticales temporo-parietales en pacientes con Enfermedad de Parkinson 7. Un estudio de 2015, Schenider y cols, mostraron relación de sintomas axiales y deterioro visuoespacial en un estudio de 465 pacientes con Parkinson moderado en periodo OFF (antes de la administracion de la primer dosis de ese dia y al menos 12 horas despues de la ultima dosis de levodopa o 24 horas despues de la ultima dosis de agonista dopaminergico), medido mediante el MMSE y pruebas neuropsicologicas. Encontró que los sintomas posturales medidos con UPDRs se correlacionaron con puntajes bajos en las pruebas que evaluaban la mamoria, pensamiento secuencial. Y estableció especificamente la aasociacion entre sintomas axiales y deterioro visuoespacial 8. En 2016 Zhang y colaboradores publicaron un estudio de 454 pacientes con enfermedad de Parkinson que cumplian con loos criterios del banco de cerebros del Reino unido, se aplicó el MoCA y el UPDRS III (items item numbers 20, 21, 22, 23, 24, 25, y 26), aunque no se especifica si la evaluacion fue hecha en ON u OFF. Se encontró que el sexo femenino, la edad avanzada y el nivel educativo bajo eran factores independientes para deterioro cognitivo. La bradicinecia fue un factor correlativo para deterioro cognitivo, asi como la presencia de sintomas urinarios 9. En 2017, Forsyth y colaboradores reclutaron un grupo de 82 personas y en fase ON, y se les determinó el MDS-UPDRS. Encontraron que la edad, y puntaje en la escala motora del MDS-UPDRS y puntaje axial mas alto se asociaba con postura truncal flexionada 10. En 2018 se publicó un estudio que correlacionó el puntaje global del MoCa con presencia de sintomas axiales determinados por MDS-UPDRS. Los pacientes tenia el diagnostico de Enfermedad de Parkinson con duracion de menos de 7 años y estado de Hoehn y Yarhr menor de 3, sin demencia, usando la MDS-UPD: items 2.9, 2.11, 2.12, 2.13, 3.1, 3.3 , 3.9, 3.10, 3.11, 3.12, 3.13, y 3.14, ademas de Estado minimental. Se incluyeron 37 pacientes que fueron evaluados en ON y se les aplicó la prueba de marcha en tandem, realizado dando 10 pasos en linea recta sin ayuda , con los ojos abiertos. Los pacientes fueron clasificados como “marcha en tandem buena” si los participantes no daban pasos laterales o “pobre marcha en tandem” si daban uno o dos pasos laterales. Se encontró que los paciente con “marcha en tandem mala” obtuvieron puntajes mas altos en puntaje axial del MDS-UPDRS con una p de 0.140, puntajes de MoCa mas bajos con una p de 0.014 y minimental mas bajo (p< 0.166). Por lo cual los autores concluyeron que hay una relacion entre la marcha en tandem y la cognición, estado de animo 11. En 2018 se Stojkovic y sus colaboradores de la Universidad San Raffaele publicó un estudio de 133 pacientes que cumplian los criterios de enfermedad de Parkinson del banco de cerebros, tenia respuesta a levodopa y ninguno cumplia el criterio de Parkinsonismo vascular. Se lea aplicaron pruebas neuropsicologicas, el Rey Auditory Verbal Learning Task (RAVLT) para valorar funciones ejecutivas: el IntraExtra Dimensional Set Shift test para valorar la atención el Digit Ordering Task y el Trail Making Test A (TMT-A) y tambien se evaluó la función visuospatial : the Clock Drawing test. Y se encontró que la disfunción cognitiva se asoció a deterioro motor mas severo en bradicinecia, sintomas axiales, inestabilidad postural y congelamiento de la marcha 3. Los estudios anteriores ha mostrado empiricamente entre el deterioro ejecutovo visuespacial , sintomas axiales y MoCA, aunque las condiciones en que se realizaron son en su mayoria con pacientes en ON Planteamiento del problema Hay en la literatura evidencia de la asociación entre Parkinson avanzado y deterioro cognitivo visuo-espacial, asi como relación de Parkinson avanzado y síntomas axiales, pero los estudios en que se han intentado asociar han evaluado a los pacientes en ON medicamento, lo que produce un estado de modificación de la enfermedad con respecto a su realidad clínica sin manejo sintomático. En nuestro estudio pretendemos evaluar al paciente en OFF con síntomas axiales para verificar si existe relación con otros síntomas axiales de la UPDRS-III además de la bradicinesia corporal.