MANEJO DE INFECCIÓN ENDODÓNTICA PERSISTENTE POR CIRUGÍA PERIAPICAL. REPORTE DE UN CASO

Abstract

La Periodontitis apical es la inflamación y destrucción de tejidos periapicales causada por agentes etiológicos de origen endodóntico. Es la secuela de la infección del sistema de conductos radiculares, en la que microrganismos y sus productos activan al sistema inmune del paciente, que desarrolla una lesión inflamatoria alrededor de las foraminas apicales, que busca contener y limitar a los microrganismos y sus productos. Cuando el tratamiento endodóntico puede disminuir la carga microbiana del sistema de conductos radiculares al mínimo, la cicatrización de la lesión periapical se observa con la regeneración ósea, que se caracteriza radiográficamente por la reducción y la resolución de la imagen radiolúcida de forma gradual en seguimientos radiográficos posteriores, así como por la desaparición de los síntomas del paciente y la función normal de la pieza en cuestión. Así, el objetivo del tratamiento de endodoncia es controlar la infección del conducto radicular y prevenir la reinfección. Se estima que la incidencia de la patología periapical es del 2.9% en la población en general1. Los granulomas periapicales son los más frecuentes, seguidos de los quistes radiculares2. Del 75 al 90% de estas lesiones pueden cicatrizar con el tratamiento de conductos3. Sin embargo, por diversas razones, la cicatrización ósea completa o reducción de la radiolucidez apical no ocurre en todos los conductos radiculares tratados, dando lugar a un fracaso endodontico4. Entre los factores que pueden contribuir a que una lesión periapical se mantenga, los principales 3 son: persistencia de la infección intraconducto en istmos, ramificaciones o áreas inaccesibles a las limas endodónticas; infección periapical (especialmente colonias de Actynomices); quistes verdaderos con acumulación de cristales de colesterol; material de obturación endodóntico o material extraño como celulosa en tejidos periapicales, que pueden causar reacción a cuerpo extraño. En estas situaciones, la cirugía periapical puede indicarse, cuando la opción terapéutica conservadora no logra el éxito deseado3. Los factores que influyen en el mejor pronóstico para una cirugía periapical son: la técnica quirúrgica utilizada, el manejo de los tejidos, la realización de legrado o curetaje periapical, apicectomía, desinfección del sistema de conductos radiculares y la obturación retrógrada. En las maniobras de la cirugía endodóntica es imperativo localizar el ápice de las piezas afectadas; para ello debemos efectuar la osteotomía que corresponda al hueso de la cortical vestibular. El objetivo es el de remover el hueso necesario para ser capaz de identificar y exponer el ápice o la superficie radicular del defecto y crear un adecuado acceso a la lesión de todos los instrumentos, como fresas, curetas, micro-espejos, micro-puntas ultrasónicas, micro-atacadores, etc. Posterior a la osteotomía se continua con el curetaje, que es la remoción del tejido de granulación, cuerpos extraños y espículas óseas de las áreas periapical o latero-radicular. El curetaje deberá remover todo el tejido inflamatorio presente, ya que al eliminar los vasos sanguíneos que proliferaron en ese sitio, se facilita la hemostasia durante la cirugía y se tiene mejor visualización y eficacia de los demás procedimientos quirúrgicos. El manejo de la superficie radicular seccionada durante la cirugía peri-radicular es vital para el éxito general del tratamiento, siendo recomendable el corte de los últimos 3 mm, pues es aquí donde existe la mas compleja anatomía radicular, con 0o de bisel con una fresa Lindemann o Zekrya, con irrigación continua. La preparación de la retro-cavidad ha mejorado desde que se utilizan las micro- puntas ultrasónicas y los micro-espejos. Su finalidad es crear una retropreparación del conducto radicular bien conformada en la raíz previamente seccionada. La cavidad preparada debe tener paredes paralelas al eje mayor radicular y bien centrada en la raíz. En el caso de raíces con dos conductos, en las que es frecuente la presencia de un istmo microscópico que comunique ambos, la preparación debe de incluir este istmo, lo que lleva a que la preparación tenga forma de riñón alargado. Asimismo, el diámetro de la retropreparación deberá ser tan amplio que permita eliminar la mayor cantidad de dentina infectada, pero tan delgada que no debilite las paredes, así como con profundidad suficiente (al menos 3 mm) para retener el material biocompatible de obturación.Dicho material debe ser biocompatible y producir un sellado hermético de la retro- cavidad, que impida la filtración de bacterias o sus productos desde el sistema de conductos hacia los tejidos periapicales. Por mencionar algunos están el MTA, Super-EBA, IRM, Cemento de óxido de zinc y eugenol, gutapercha más un cemento sellador, etc. Después de la adecuada obturación, se realiza el toilette o limpieza de la cavidad, a efectos de que no quede ningún material ajeno al organismo en dicha cavidad. Se espera o se promueve a que se llene de un coágulo sanguíneo. Se reposiciona el colgajo y se sutura. Con esto se busca iniciar el proceso cicatrizal por primera intención. La sutura simplemente debe mantener al colgajo en posición y debe ser atraumática, no alergénica y fácil de usar. Se recomienda realizar una suave presión en la zona del colgajo por dos o tres minutos, para que el periostio quede lo más cercano a la superficie ósea y el coágulo intermedio sea muy delgado, lo que permite una rápida reinserción del colgajo hacia el hueso.