EVOLUCIÓN CLÍNICA DE PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST CON BASE EN EL TIEMPO TOTAL DE ISQUEMIA E ICP ATENDIDOS EN LA UMAE, HE, CMNO

Abstract

Antecedentes: Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte a nivel mundial, entre ellas la cardiopatía isquémica es la manifestación con más frecuencia y que se asocia a una alta tasa de morbilidad y mortalidad, por lo que representa un reto en los sistemas de salud alrededor del mundo, predominantemente en aquellos países con población creciente a convertirse en adulto mayor y con alta carga de comorbilidades (Obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial etc.) Las formas de presentación de un síndrome coronario agudo dependen de la elevación o no del segmento ST; esta última puede ser un infarto sin elevación del segmento ST o una angina inestable; dichas patologías han tenido una revolución respecto a su diagnóstico por el incremento de la sensibilidad de la troponina I, lo que ha determinado en un alza respecto a su detección, asociándose a causas de muerte, morbilidad e incapacidad en la población mexicana y una de las principales patologías prevalentes de ingreso en el servicio de admisión medica continua (AMC) en el hospital de especialidades (HE) Centro Médico Nacional de Occidente (CMNO). Sin embargo, las pautas para el tratamiento de ambas entidades aún no están claro, con lagunas de evidencia respecto a si un tratamiento precoz o tardío puede traer beneficios a dichos pacientes, por lo que la descripción de las características clínicas y resultados obtenidos de estos pacientes, pueden ayudar a dilucidar grupos de riesgo particulares los cuales pueden ser llevados a un tratamiento percutáneo precoz, en comparación de uno tardío en nuestro centro hospitalario. Variables: Género, edad, días totales de estancia hospitalaria, días totales de estancia UCI, días totales de estancia urgencias, días totales de estancia piso de cardiología, motivo de egreso, comorbilidades y factores de riesgo, síntomas previos a la atención médica, manejo no farmacológico y farmacológico recibido, signos vitales a su arribo a urgencias, exploración física, manejo intrahospitalario, biometría hemática, química sanguínea, electrolitos séricos, gasometría arterial, electrocardiograma, escala de GRACE, escala de TIMI, procedimientos invasivos, tiempo para coronariografía coronaria, complicaciones posteriores a coronariografía coronaria. Hipótesis: Hipótesis alternativa: en pacientes con SCASEST una intervención temprana disminuirá la morbimortalidad y complicaciones cardiovasculares asociadas en comparación a una intervención tardía en la UMAE, HE CMNO del IMSS. Objetivo: Evaluar los desenlaces clínicos de los pacientes con SCASEST de acuerdo a los tiempos de realización de ICP. Material y métodos: Se planea la realización de un estudio con diseño tipo cohorte retrospectiva, para ser aplicado en la UMAE, CMNO por parte del servicio de cardiología, en apoyo con la AMC y Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios (UCIC). Se realizará una consulta del expediente clínico de pacientes que cumplan con los criterios de selección de este estudio y que serán identificados a través de listas de pacientes que ingresen a cargo de AMC y posteriormente se deriven al servicio de cardiología. Se estimarán tasas de prevalencia, incidencias (morbilidad, mortalidad, tasas de eventos cardiovasculares mayores y resultados específicos). El protocolo se regirá de acuerdo con los lineamientos de las diferentes directrices, normas y reglamentos institucionales, nacionales e internacionales para la investigación en seres humanos. Recursos e infraestructura: La UMAE CMNO, cuenta con el servicio de cardiología y el servicio de AMC, así como los servicios de hemodinamia y terapia coronaria para atender a la población afiliada al IMSS del occidente del país. Además, cuenta con recursos tecnológicos, humanos y materiales requeridos para el desarrollo e implementación de este proyecto de investigación, sin requerir de otro tipo de intervenciones o recursos adicionales a las que ya cuenta esta institución y que se utilizan en la atención habitual de los pacientes con la patología en estudio. Este proyecto será ejecutado a partir de la aprobación de los comités de ética e investigación. Experiencia de grupo: Parte del grupo de trabajo en este proyecto cuenta con experiencia previa en la conducción y ejecución de estudios clínicos de diversa complejidad, así como publicaciones en revistas indexadas de impacto institucional. Todos los participantes que participan en el trabajo cuentan con experiencia teórica y práctica en el campo abordado por el proyecto. Resultados: Esta cohorte retrospectiva, se realizó del 1 de enero 2023 al 30 de noviembre del 2023 de incluyeron 249 pacientes de los cuales la media de edad fue de 66 años +/- 10.89 año, el 64.3% fueron hombres y el 35.7% mujeres. Entre los comórbidos más prevalentes destacaron: HAS (81.1%), sedentarismo 71.9%, DM tipo 2 (58.2%), tabaquismo (55.5%), antecedente de cardiopatía isquémica (47.5%), dislipidemia (50.6%) y obesidad (23.3%), Respecto al tratamiento del SICA de forma prehospitalaria o en el servicio de urgencias se observó que se requirió de oxígeno en el (53.4%), antiagregación plaquetaria (97.2%), estatinas (89.2%), enoxaparina o heparina no fraccionada (81.9%), IECA/ARA 2 (51.4%), betabloqueadores (41.4%) y nitratos (28.9%). La proporción de la duración en promedio de sintomatología fue de 81.60 +/- 112 minutos. De los 249 pacientes incluidos en esta cohorte, se presentó el diagnostico de angina inestable en 87 pacientes (34.9%) y el de infarto agudo de miocardio sin elevación del ST en 162 pacientes (65.1%). En general el SCASEST de bajo riesgo se presentó en 22 pacientes (8.8%), alto riesgo fueron 115 pacientes (46.2%) y muy alto riesgo en 112 pacientes (45%). El tiempo para la realización de intervención coronaria percutánea de forma inmediata solo se realizó en 10 pacientes (4%), la ICP temprana en 36 pacientes (14.5%), ICP tardía 86 pacientes (34.5%) y de forma selectiva en 117 pacientes (47%). De acuerdo con su estratificación de riesgo y el tiempo que se llevaron a coronariografía solo fueron 48 pacientes de 249 pacientes los que entraron en tiempo meta de acuerdo con lo recomendado por las guías internacionales. La estancia intrahospitalaria promedio fue de 13.33 +/- 10.81 días y al menos 128 pacientes (51.4%) fueron ingresados a UCIC. Los desenlaces cardiovasculares se presentaron con mayor frecuencia en el grupo de muy alto riesgo con 92 pacientes (82.14%) con una P = 0.0001. Respecto a dichos desenlaces fue significativo la recurrencia de síntomas en el grupo meta 62.5% vs 84 % en grupo fuera de meta con P = 0.0001, OR 0.32 IC (0.16-0.63), la presencia de ventilación mecánica fue en el grupo meta de 2.08 % vs 13.43 % P= 0.025, OR 0.14 IC (0.0-1.04) en el grupo fuera de meta, igualmente la presencia de insuficiencia cardiaca y angina refractaria fueron mayores en el grupo que se encontraba fuera de meta en comparación de aquellos pacientes que entraron en meta con un 14.58% vs 46.26% (P=.00001) (OR 0.2 IC 0.08-0.46) y 14% vs. 52.73% (P=0.001) (OR 0.3 IC 0.15-0.61) respectivamente, a su vez también hubo una menor presentación de choque cardiogénico en el grupo meta 6.25% vs. 25.37% (P=0.004) (OR0.2 IC 0.06 – 0.66) y una menor tasa de complicaciones eléctricas donde no se presentó ningún caso (P=0.016). La mortalidad cardiovascular fue mayor en el grupo fuera de meta 8.9% vs 2.08% en el grupo en meta, sin alcanzar significancia estadística P=0.107. Sin embargo, cabe señalar que la proporción de afectación multivaso fue más prevalente en el grupo fuera de metas. En cuanto a las complicaciones asociadas al cateterismo cardiaco la presencia de EVC/AIT y tamponade cardiaco fue mayor en el grupo meta con una P=0.40, sin encontrarse significancia estadística para otras complicaciones. Conclusiones: El SCASEST representa un reto diagnóstico en servicios de urgencias, donde aún se mantienen conductas expectantes y estrategias terapéuticas conservadores, en nuestra cohorte se demostró un beneficio de otorgar una terapia guiada de acuerdo con la estratificación de riesgo de la ESC, para realizar intervencionismo coronario percutante dentro de los tiempos recomendados, principalmente en pacientes con muy alto riesgo, en donde se debe ofrecer una intervención coronaria inmediata a fin de reducir complicaciones cardiovasculares.