EFICACIA DE LA ELEVACION PASIVA DE LAS PIERNAS PARA LA DETECCION DE LA DISFUNCION DIASTOLICA SUBCLINICA EN PACIENTES CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA Y LIGERAMENTE REDUCIDA EN EL CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE DE SEPTIEMBRE A DICIEMBRE DE 2022

Abstract

Marco teórico: La diástole es la fase del ciclo cardiaco en donde se asegura un llenado ventricular óptimo el cual determina el volumen sistólico (VS) del siguiente latido. Las mediciones invasivas de la función diastólica no siempre están disponibles y requieren, para su medición, procedimientos riesgosos, de ahí la importancia de la ecocardiografía Doppler para la evaluación de la función diastólica. La disfunción diastólica (DD) es aquella condición en la que, para mantener el gasto cardiaco normal, las presiones de llenado del VI se encuentran aumentadas. Para la evaluación de la función diastólica en pacientes con FEVI preservada las guías actuales recomiendan, como primer paso, la determinación de cuatro variables con los siguientes valores de corte anormales: velocidad e’ del anillo mitral (e’ septal < 7 cm/s, e’ lateral < 10 cm/s), relación E/e’ promediada > 14, volumen máximo indexado de la aurícula izquierda (AI) > 34 ml/m2 y la velocidad máxima de la regurgitación tricúspidea (RT) > 2.8 m/s. La función diastólica es normal si más de la mitad de las variables disponibles no cumplen los valores de corte de anormalidad. Existe DD del VI cuando más de la mitad de las variables disponibles cumplen con los valores de corte anormales. La función es indeterminada si la mitad de los parámetros no cumplen con los valores de corte anormales. En pacientes con FEVI reducida siempre existe cierto grado de DD, por lo que en estos pacientes y en FEVI preservada con DD las guías recomiendan determinar el grado de severidad, clasificándolos en tres grupos. Ya que los pacientes con DD pueden tener un perfil hemodinámico en reposo similar al de individuos sanos con función diastólica normal, en estos pacientes un ecocardiograma de estrés diastólico puede desenmascarar una DD subclínica. La prueba de estrés diastólico (PED) convencional se realiza con cicloergómetro o banda sin fin, y se considera anormal, indicando DD, cuando todos los siguientes 3 parámetros se cumplen: E/e’ promedio > 14 o relación E/e’ septal > 15 con ejercicio, velocidad pico de la RT > 2.8 m/s con ejercicio y velocidad e’ septal < 7 cm/s en reposo o si solo se cuenta con la velocidad lateral, una e’ lateral < 10 cm/s en reposo. Otro parámetro estudiado en la PED es el índice de reserva funcional diastólica (IRFD). La elevación pasiva de piernas (EPP) se propuso como alternativa a los pacientes que no se pueden llevar a una PED convencional con el principio de incrementar la precarga del VI, es considerada como una prueba fácil de realizar, segura y completamente reversible. La DD subclínica tiene un valor pronostico incremental a los parámetros clínicos y a otros hallazgos ecocardiográficos y de laboratorio y se asocia a peores resultados en ciertas poblaciones de pacientes. Objetivo: Demostrar la eficacia de la elevación pasiva de las piernas para la detección de la disfunción diastólica subclínica en pacientes con fracción de eyección preservada y ligeramente reducida en el Centro Médico Nacional de Occidente. Material y métodos: Estudio de prueba diagnóstica de temporalidad prospectiva en pacientes hospitalizados en el servicio de cardiología del Centro Médico Nacional de Occidente de septiembre a diciembre de 2022. Se calculó un tamaño de la muestra de 44 pacientes basado en una fórmula para estudio de prueba diagnóstica, con base en una sensibilidad cercana al 93% y una especificidad del 92% si la PCWP es >15 mmHg con la EPP para predecir una PCWP de >25 mmHg con el ejercicio, con un nivel de confianza del 95%, con un rango de precisión del 15%. Se incluirá a pacientes mayores de 18 años con FEVI mayor del 40%, función diastólica indeterminada e indicación para cateterismo cardiaco por sospecha de EAC, con los siguientes criterios de exclusión: mala ventana ecocardiográfica, IAM en las últimas 4 semanas, valvulopatías severas, prótesis valvular, IAM previo con afectación del tabique basal y/o pared lateral basal, fibrilación auricular, bloqueo de rama izquierda, ritmo de marcapasos, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad pericárdica con compromiso hemodinámico, administración de diuréticos o vasodilatadores (nitratos) en el día de la evaluación hemodinámica y cualquier condición que impida realizar la EPP. A todos los pacientes que están programados para la realización del cateterismo cardíaco con motivo de un diagnóstico y/o tratamiento intervencionista de su patología, independientemente del motivo, se les realizará la maniobra de EPP y se les realizará un ecocardiograma en reposo y posterior a la EPP para la medición de la velocidad pico de la onda E mitral, la velocidad tisular de la onda e’ del anillo mitral septal y lateral y la velocidad pico de la RT, con estos parámetros se calculará la relación E/e’ y el IRFD. Durante el cateterismo cardiaco se determinará la PTDVI, como parte del procedimiento habitual. Las variables cuantitativas con distribución paramétrica serán analizadas mediante T de Student para muestras independientes; en el supuesto de distribución no paramétrica se utilizará la U de Mann Whitney o Kruskal Walis. Para las variables cualitativas se utilizará chi cuadrada o en caso de subpoblaciones pequeñas se utilizará prueba exacta de Fisher. Así mismo, como parte del diseño metodológico de prueba diagnóstica se pretende analizar las variables cuantitativas mediante curva ROC para obtener los puntos de corte con mejor sensibilidad y especificidad. Recursos e infraestructura: Los autores o investigadores involucrados en el proyecto constituyen el recurso humano principal, pero puede requerirse la cooperación de personal del área de cardiología de HE CMNO como gabinete de cardiología, personal operativo del servicio de cardiología hospitalización y médicos cardiólogos intervencionistas del servicio de hemodinamia. Se requerirá de un eco cardiógrafo modelo Vivid iq de la marca General Electric con software cardiaco. Para la medición de la presión tele-diastólica del VI (PTDVI) se requerirá de un catéter pigtail o en su defecto por catéter JR o JL y de un polígrafo para registrar las ondas de presión intracavitarias, materiales que son utilizados de manera habitual para el procedimiento y no generan ningún procedimiento o gasto adicional. Para la base de datos y análisis estadístico se empleará el software SPSSS versión 25 para IOS, así como programas (Word y Excel) del paquete Microsoft Office 365 versión 16.0 para Windows 10 pro para su redacción. Se utilizarán artículos de oficina como hojas, carpetas, bolígrafo, gel conductor, electrodos desechables, etc., parte del inventario y consumo esperado para atención. No se contará con financiamiento para el desarrollo y ejecución del trabajo de investigación. Experiencia del grupo: Parte del equipo de trabajo en este proyecto cuenta con experiencia en la conducción y ejecución de estudios clínicos de diversa complejidad, incluida la participación en estudios ya publicados; el personal operativo participa con las actividades habituales programadas para el desarrollo de sus labores y son considerados los expertos del tema en su área.