PREVALENCIA DE DAÑO MIOCÁRDICO AGUDO EN PACIENTES LLEVADOS A ECOCARDIOGRAMA DOBUTMAINA EN EL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DE UMAE HE CMNO

Abstract

Marco teórico: El ecocardiograma de estrés con dobutamina es una de las modalidades de pruebas inductoras de isquemia miocárdica que se utilizan de forma rutinaria en el diagnóstico y el pronóstico de los pacientes que consultan por dolor torácico, sospecha de enfermedad arterial coronaria de reciente inicio o previamente conocida, debido a sus características (disponibilidad, seguridad, sostenibilidad, precisión, reproducibilidad, bajo costo, entre otras); en centros hospitalarios como el nuestro representa la herramienta de elección debido a que no se cuenta con medicina nuclear. Sin embargo, esto conlleva a un uso, muchas veces, indiscriminado de esta herramienta diagnóstica incluso en pacientes que tienen una probabilidad preprueba elevada, diagnóstico de síndrome coronario agudo o enfermedad arterial coronaria conocida. En estos pacientes en específico, se incrementa el riesgo de complicaciones durante la realización de esta prueba y puede condicionar o agravar un daño miocárdico ya existente, representando un peor pronóstico. Es sabido el valor de la troponina I como marcador de daño miocárdico agudo además de los cambios en electrocardiograma; ambos parámetros pueden verse alterados durante la realización de un ecocardiograma con dobutamina, y no se cuenta con información pronóstica al respecto. Variables: Edad, género, dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo, historia familiar de enfermedad cardiovascular, angina típica, angina atípica, dolor torácico no anginoso, clase CCS, presencia de onda Q, cambios en el segmento ST, cambios fijos en la onda T, cambios dinámicos en la onda T, angina inestable, troponina I inicial, diagnóstico confirmado de IAMCEST, diagnóstico confirmado de IAMSEST, cambios dinámicos contiguos o presumiblemente nuevos del ST, RCP por parada cardiaca sin elevación del ST o choque cardiogénico, puntuación GRACE >140, probabilidad preprueba en porcentaje, enfermedad arterial coronaria conocida, cateterismo cardiaco previo, dosis de dobutamina utilizada, FC alcanzada, porcentaje de FCME, dolor precordial durante la prueba, disnea durante la prueba, elevación del segmento ST durante la prueba, cambios de onda T durante la prueba, infradesnivel del ST durante la prueba, fibrilación auricular durante la prueba, TV durante la prueba, TSV durante la prueba, BAV durante la prueba, hipotensión durante la prueba, EVC durante la prueba, ESD de alto o bajo riesgo, coronariografía durante la hospitalización, arteria afectada, segmento de arteria afectado, porcentaje de la obstrucción, troponina I basal, troponina I 6 horas post ESD, troponina I 24 horas post ESD. Hipótesis: La prevalencia del miocárdico agudo inducido durante una prueba inductora de isquemia funcional con ESD realizada en pacientes que tiene una probabilidad preprueba alta para EAC, que cursan con un SCA reciente o que tienen datos de isquemia miocárdica por clínica o electrocardiografía es igual o mayor al 35%. Objetivo: Determinar la prevalencia de daño miocárdico agudo mediante la determinación seriada de troponina I de alta sensibilidad, en pacientes hospitalizados en los que se realiza un ESD, en pacientes con probabilidad preprueba alta para EAC o bajo contexto de SCA reciente o isquemia conocida clínicamente o con electrocardiograma, en el HE CMNO IMSS. Material y métodos: Se planteó la realización de una cohorte prospectiva. El proyecto será realizado en la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se realizará a los pacientes un cuestionario previo al procedimiento, electrocardiogramas antes, durante y después del estudio, así como obtención de muestras sanguíneas para determinar los valores de troponina I de alta sensibilidad, previo al procedimiento, 6 horas post procedimiento y 24 horas post procedimiento con la intención de determinar posibles cambios que se asocien a daño miocárdico agudo. El protocolo se apega a las diferentes directrices, normas y reglamentos institucionales, nacionales e internacionales en materia de investigación en seres humanos, y dará inicio al contar con la aprobación de los comités de ética e investigación de UMAE HE CMNO. Recursos e infraestructura: El servicio de cardiología del Hospital de Especialidades, el servicio de gabinete de cardiología en el área de hospitalización, otros recursos humanos dentro del área de hospitalización y de laboratorio, los cuales cuentan con los recursos de toda índole, e infraestructura que se requieren para el desarrollo de esta investigación. Se plantea el uso de tres muestras sanguíneas periféricas para el procesamiento y obtención de niveles de troponina I de alta sensibilidad, como los únicos recursos adicionales a la atención habitual de este tipo de pacientes, pero que están disponibles para su uso dentro de la práctica clínica diaria. Experiencia de grupo: Parte del equipo de trabajo en este proyecto cuenta con experiencia en la conducción y ejecución de estudios clínicos de diversa complejidad. Todos los investigadores que participan en el trabajo cuentan con experiencia teórica y práctica en el campo abordado por el proyecto. Resultados: Esta cohorte prospectiva, se realizó del 1 de junio 2023 al 30 de octubre 2023, de un universo de 105 pacientes en quienes se realizó ESD, los cuales cumplieron criterios completos de inclusión para una muestra final de 79 pacientes hospitalizados en la UMAE, HE, CMNO del IMSS. El promedio de edad entre los pacientes incluidos en el estudio fue de 64.18 años, sexo masculino (70.9%) y sexo femenino (29.1%. Previo al ESD, los factores de riesgo cardiovascular clásicos que estaban presentes fueron: dislipidemia (39.2%), diabetes mellitus (53.2%), hipertensión (70.9%), tabaquismo (55.7%), historia familiar (11.4%). se presentó angina típica en (45.6%), angina atípica (36.7%), y dolor torácico no anginoso (17.7%). Presentaron una clasificación CCS I (7.6%), CCS II (15.2%), CCS III (22.8%) y CCS IV (54.4%). Tenían presencia de onda Q (45.6%), cambios en el segmento ST (49.4%), cambios fijos en la onda T (22.8%), y cambios dinámicos en la onda T (25.3%). Se presentaron con angina inestable (15.2%), IAMCEST (34.2%), IAMSEST (45.6%), SICASEST de alto riesgo (45.6%), solo (3.16%) de los incluidos en la cohorte no presentaron un SICA y se clasificaron como SCC. Se conocían con EAC previa (11.4%), contaban con cateterismo cardiaco previo (8.9%), tenían una alta probabilidad preprueba (79.7%), con intermedia (16.5%) y 3 con probabilidad baja (3.8%). Durante la realización del ESD, se registraron los siguientes resultados: la dosis de dobutamina utilizada durante el estudio en promedio fue de 29.85, el porcentaje de la FCME alcanzado durante el ESD en promedio fue de 87%, presentaron dolor precordial durante el ESD (31.6%), disnea durante el ESD (19%). Presentaron cambios en el segmento ST durante el ESD (44.3%), elevación del segmento ST durante el ESD (21.5%) e infra desnivel del segmento ST durante el ESD (38%). FA durante el ESD (3.8%), TV durante el ESD (5.1%), durante el ESD (3.8%), BAV durante el ESD (2.5%), hipotensión durante el ESD (24.1%), ningún paciente presento EVC durante el ESD. Posterior a la realización del ESD, se registraron los siguientes resultados: presentaron un ESD de alto riesgo (57%). Se le realizo una coronariografía a la mayoría de los pacientes (83.5%) independientemente del resultado del ESD y el promedio de arterias afectadas fue de 2 arterias, la arteria más afectada fue la DA (62%) de los pacientes, y en su mayoría con lesiones severas proximales, seguido de la CD, más de la mitad con lesión severa y en su mayoría proximal; en tercer lugar, la arteria circunfleja en su mayoría lesiones severas y proximales, por último 7.6% de los pacientes tenían lesión en TCI. En resultado final primario, se presentó daño miocárdico agudo en el 64.8% de los pacientes, posterior a la realización del ESD. en la evaluación electrocardiográfica resaltan los cambios fijos de la onda T como un factor de riesgo para desarrollo de daño miocárdico agudo posterior al ESD (P 0.043, R-R 1.42 (1.10-1.84)), mientras que la onda Q y los cambios en el segmento ST tienden a ser protectores, aunque alcanzan el valor nulo. El diagnostico de IAMCEST tiene un efecto protector o favorable en contra del desarrollo de daño miocárdico agudo posterior al ESD (P 0.040, RR 0.67 (0.45-0.99)); mientras que el diagnostico de IAMSEST y SICASEST de alto riesgo representan con un nivel de evidencia significativo, factores de riesgo para el desarrollo de daño miocárdico agudo (P 0.05 RR 1.38 (1.02 – 1.87)). La dosis de dobutamina utilizada y el porcentaje de FCME no fueron determinantes para el desarrollo de daño miocárdico agudo. entre los síntomas durante el ESD destaca la disnea como un factor precipitante con un RR 1.35 (1.03-1.77) aunque con una valor de P no significativo (0.126); dentro de los cambios electrocardiográficos, aunque ninguno alcanza un valor significativo, destaca el supradesnivel del ST (RR 1.27 (0.95-1.7) P 0.241); dentro de las complicaciones durante el ESD ninguna alcanza un valor significativo; el ESD de alto riesgo se asocia con un mayor desarrollo de daño miocárdico agudo sin alcanzar un valor significativo (P 0.145, RR 1.28 (0.92-1.78)). De los pacientes que no se les realizo coronariografía, el (84.6%) desarrollo daño miocárdico agudo; el número de arterias afectadas no represento significancia para el desarrollo de daño miocárdico agudo; la lesión en el TCI se asoció con mayor daño miocárdico agudo, aunque con un valor de p no significativo (p 0.175 RR 1.43 (1.2-1.7)), el resto de lesiones en arterias coronarias disto de presentar significancia estadística, una lesión severa en CD parece tener una importante relación un daño miocárdico agudo, con un valor de p significativo, con RR que alcana el valor nulo (P 0.006, RR 1.98 (0.67-5.87)). Conclusiones: El ESD es una excelente herramienta inductora de isquemia cuando se realiza en casos seleccionados, pero en centros hospitalarios de alta concentración como el nuestro, es sobre utilizado. Es sabido que el daño miocárdico agudo deriva en un peor pronóstico. En este estudio se demuestra que, dentro del amplio espectro de la enfermedad arterial coronaria, en especial en el contexto agudo, la prevalencia del daño miocárdico agudo inducido durante una prueba inductora de isquemia funcional con ESD es del 64.8%.